* Imię i nazwisko / Nazwa firmy:

* Adres (ulica, nr domu/nr lokalu):

* Numer Nabywcy (z faktury):

Email:

Telefon:

* Data wykonania odczytu:

* Numer wodomierza 1:

* Wskazanie wodomierza 1:

Numer wodomierza 2:

Wskazanie wodomierza 2:

Numer wodomierza 3:

Wskazanie wodomierza 3:

Uwagi:

* Pola obowiązkowe do wypełnienia

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z odpowiedzią na moje pytanie lub przedstawieniem mi oferty. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Wiem, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest "GOKOM Sp. z o.o. " z siedzibą ul. Suszyckich 9, 36-040 Boguchwała.